Cytomegalovirus in gravidanza


Sono incinta, oppure, mi piacerebbe avere un bambino nel prossimo futuro e sono risultata immune (positiva per anticorpi) a CMV: che rischi corro?

Ben pochi. Di fronte ad una positività per anticorpi IgG specifici ogni problema è praticamente scongiurato, non solo per la gravidanza in atto o programmata ma anche per le eventuali gravidanze future. Infatti gli studi epidemiologici indicano non solo che la probabilità di trasmissione materno-fetale di una infezione riattivata è minima (dallo 0.2 al 2%), ma, soprattutto, che il rischio di conseguenze per il feto è estremamente basso.

Sono incinta, oppure, mi piacerebbe avere un bambino nel prossimo futuro, e sono risultata non immune (negativa per anticorpi) a CMV: che cosa devo fare?

Non esistendo ancora un vaccino per CMV, il primo consiglio per una gestante sieronegativa è di sottoporsi con cadenza mensile al dosaggio degli anticorpi anti-CMV di tipo IgM e IgG, in modo da poter diagnosticare con tempestività un’eventuale infezione primaria. Inoltre, per limitare il rischio di infezione, è consigliabile mettere in pratica alcune misure preventive particolarmente nei confronti di bambini piccoli (principale fonte di contagio), specialmente se frequentano l’asilo nido o la scuola materna. Esse sono le seguenti:

  • Non condividere con il bimbo stoviglie (es. non assaggiare la sua pappa con lo stesso cucchaiaio), asciugamani, strumenti per l’igiene (es. spazzolino da denti); non portare alla bocca succhiotti o ciò che il bimbo possa aver messo in bocca.
  • Non baciare il bambino sulla bocca; lavarsi accuratamente le mani dopo aver soffiato il naso al bambino o dopo contatto con la saliva.
  • Usare guanti per cambiare il bambino, per maneggiare e lavare la sua biancheria sporca, ma anche per rassettare i suoi giochi ecc; dopo aver finito ed essersi tolti i guanti, lavarsi accuratamente le mani.
  • Lavare con acqua e sapone o passare con una soluzione di candeggina diluita (1 parte di candeggina e 9 parti di acqua) i giocattoli del bambino e risciacquare bene.

In un controllo durante la gravidanza ho avuto un riscontro di IgM specifiche per CMV: sono molto spaventata, che cosa devo fare?

Qualora in una gestante precedentemente non immune per CMV si documenti la comparsa di IgG specifiche (sieroconversione) si può porre una diagnosi sierologica certa di infezione primaria. In questo caso, la presenza di IgM virus specifiche avvalora la diagnosi di infezione primaria recente. In tutti gli altri casi, ovvero in assenza di sieroconversione, la presenza di IgM anti-CMV deve essere valutata e interpretata. Infatti, di fronte ad una positività IgM anti-CMV sono almeno quattro le possibilità da considerare:

  • IgM “false”, ovvero IgM evidenziate con test commerciali in laboratori non specializzati e che non vengono poi confermate utilizzando saggi più specifici in laboratori di riferimento;
  • IgM crossreattive, ovvero IgM dovute a reazioni crociate con altri virus, da non attribuirsi ad infezione da CMV in atto;
  • IgM persistenti, ovvero IgM che permangono costanti nei controlli successivi e che più spesso indicano una infezione primaria trascorsa da tempo più o meno lungo;
  • IgM “vere”, ovvero IgM effettivamente da attribuire ad una infezione primaria recente da CMV.

Le prime tre evenienze, che non comportano alcun rischio per il nascituro, non sono affatto rare, anzi, rappresentano la maggioranza dei casi. Infatti, una infezione primaria da CMV è stata diagnosticata soltanto nel 30% delle gestanti giunte al nostro centro per una positività IgM.

Riassumendo, i due terzi circa delle gestanti che si rivolgono a noi con un referto di IgM positive per CMV non hanno in realtà contratto una infezione primaria e quindi non corrono alcun rischio di trasmettere il virus al nascituro. Perciò, il riscontro di IgM anti-CMV durante la gravidanza non deve spaventare la futura madre, ma solo spingerla a rivolgersi ad un centro qualificato che possa approfondirne il significato clinico.

Ma se l’infezione primaria viene confermata?

Una conferma di questo tipo non è una condanna senza appello: è solo il primo passo di un percorso di diagnosi e consulenza che i futuri genitori possono fare con la assistenza di qualificati specialisti, onde poter prendere decisioni consapevoli riguardo alla gravidanza in corso. Un centro di elevata specializzazione come il nostro può assolvere a questo compito assistenziale.

Anzitutto, è necessario cercare di datare l’infezione, cioè di riferire l’inizio dell’infezione ad un momento preciso della gravidanza. La datazione deve tener conto di diversi parametri, clinici e di laboratorio. Molto spesso un’ intervista (anamnesi) condotta accuratamente è in grado di evidenziare nella gestante che contrae un’infezione primaria una sintomatologia aspecifica, ma significativa (cefalea, febbricola, astenia), così come alterazioni di parametri di laboratorio quali leucocitosi, linfocitosi relativa, ipertransaminasemia. Sono, inoltre, utili per datare l’infezione primaria materna alcuni parametri virologici, quali la determinazione dell’avidità degli anticorpi IgG specifici, e la determinazione della presenza del virus o di suoi componenti (antigeni, acidi nucleici) nel sangue periferico della madre. La datazione è importante, innanzitutto perché consente di programmare il momento ottimale per l’esecuzione dell’ eventuale accertamento prenatale. Questo non può essere fatto troppo tardi, oltre la 23° settimana, ma neppure troppo presto, perché il rischio di risultati falsi negativi (cioè di avere un esito negativo al momento della diagnosi prenatale, pur verificandosi una trasmissione successiva dell’infezione al feto) è più alto se trascorrono meno di 6 settimane tra il momento dell’infezione e l’accertamento prenatale.
Inoltre i rischi per il prodotto del concepimento sono diversi a seconda del suo stadio di sviluppo al momento dell’infezione.

Come faccio a sapere se l’infezione è stata trasmessa al feto?

L’accertamento prenatale consente di verificare se il prodotto del concepimento è stato interessato o no dall’infezione. Infatti, la madre che contrae l’infezione primaria da CMV durante la gravidanza trasmette l’infezione al feto con una variabile tra il 35 e il 50% dei casi. Se l’infezione non viene trasmessa, il virus non può causare danni al feto.

E’ possibile accertare se il feto abbia contratto l’infezione, cioè condurre un accertamento prenatale solamente attraverso esami invasivi, quali l’ amniocentesi (prelievo di liquido amniotico) e la funicolocentesi (prelievo di sangue dal cordone ombelicale). Questi esami possono essere eseguiti presso un centro ostetrico specializzato in diagnosi prenatale. Il nostro gruppo da anni coopera con gli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano (Centro di Medicina Prenatale dell’ Ospedale Mangiagalli e Ospedale dei bambini “V.Buzzi”): la loro collaborazione è essenziale anche per eseguire un attento monitoraggio sia clinico che strumentale (es. ecografie) della gravidanza.

Prima di procedere all’accertamento prenatale é necessario che la madre sia sottoposta a ricerca del DNA di CMV nel sangue. In caso di positività, sarebbe prudente rimandare per quanto possibile la procedura, per evitare la teorica possibilità di trasmettere l’infezione al feto in seguito alla procedura diagnostica stessa.

Una volta prelevati, i campioni di liquido amniotico e di sangue fetale vengono utilizzati per eseguire esami virologici diversi, che devono essere eseguiti congiuntamente per poter giungere ad una diagnosi corretta.

Per quanto riguarda il liquido amniotico, esso viene usato per l’isolamento del virus (considerato l’esame di riferimento). Inoltre, vengono ricercati DNA virale mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) e RNA virale mediante amplificazione dell’acido nucleico sulla base della sequenza (NASBA)

Sul sangue del feto viene ricercata e quantizzata la presenza di virus infettante mediante isolamento virale convenzionale e rapido (test della viremia), oltrechè di componenti virali quali la proteina pp65 (test dell’antigenemia), DNA virale (test della DNAemia) e RNA virale (test della RNAemia). Inoltre, viene ricercata la presenza di IgM virus- specifiche. Infine vengono determinati alcuni parametri ematochimici generali (che permettono di indagare lo stato di salute generale del feto).

I risultati delle analisi virologiche sono disponibili entro 24-72 ore dal momento dell’accertamento prenatale.

Perché è importante rivolgersi a un centro di elevata specializzazione?

Per una serie di motivi. In primo luogo, perchè, trattandosi di una diagnosi molto delicata dalla quale possono dipendere decisioni irrevocabili, è necessario che vengano eseguiti più esami su ogni singolo campione, in modo che i risultati ottenuti (siano essi positivi o negativi) si confermino vicendevolmente. A questo proposito, sono molto pochi i centri/laboratori che hanno a disposizione tecniche diverse. In secondo luogo, sono ancora meno numerosi i centri che possono contare su una solida esperienza e adeguate conoscenze specifiche per la corretta interpretazione dei risultati. E’ quindi indispensabile che i futuri genitori siano aiutati, caso per caso, da professionisti qualificati che illustrino loro in maniera esauriente il significato e i limiti degli esami eseguiti.

Se all’accertamento venisse diagnosticata una infezione fetale, quali sono i rischi per il feto?

E’ difficile rispondere a questa domanda, nel senso che al momento nessuno dispone di mezzi affidabili per prevedere l’ esito dell’ infezione congenita in ogni singolo feto.

In generale, una infezione fetale può dare luogo a diversi esiti: morte fetale con aborto spontaneo (raro), nascita di un neonato con infezione congenita sintomatica, cioè con segni o sintomi evidenti di malattia in circa il 10% dei casi, o nascita di un neonato con infezione congenita asintomatica (neonato in apparenza sano) per il restante 90% dei casi.

Alla nascita, i neonati sintomatici possono presentare uno o più dei seguenti segni o sintomi: fegato ingrossato (epatomegalia), milza ingrossata (splenomegalia), colorito giallo della cute e degli occhi (ittero), piccole emorragie cutanee (petecchie), testa più piccola del normale (microcefalia), depositi di calcio nel cervello (calcificazioni cerebrali), basso peso, prematurità, difetti dell’udito, difetti della vista, alterazioni degli esami del sangue (transaminasi e bilirubina elevate, basso numero di piastrine…). Questo quadro può essere tanto grave da portare a morte il neonato o così lieve (sintomi transitori) da risolversi nel giro di poco tempo.

Buona parte dei neonati sintomatici (80%) possono poi sviluppare sequele tardive, cioè manifestare, entro i primi anni di vita, problemi che alla nascita non erano apparenti, soprattutto sordità, difetti della vista, ritardo di sviluppo psicomotorio, o altre sequele neurologiche. Anche i neonati con infezione congenita asintomatica possono sviluppare sequele (in particolare difetti dell’udito), ma in una percentuale molto inferiore (circa il 10%). Per questo motivo tutti i nati, sintomatici e non, dovrebbero essere controllati durante i primi mesi e anni di vita, con attenzione, in collaborazione con i pediatri, seguendo un protocollo di monitoraggio clinico e virologico.

Purtroppo non esiste attualmente alcun modo di prevedere, durante la gravidanza, se un bimbo con infezione congenita sarà sintomatico o meno, se i suoi sintomi saranno lievi e transitori o gravi e permanenti, e quali bambini, sintomatici o non, svilupperanno sequele, e di che tipo.

La nostra esperienza nel campo ci dice però che un feto, che sia stato diagnosticato come infetto sulla base della presenza di virus nel liquido amniotico, ma abbia presentato ecografie e esami del sangue nella norma, una quantità minima o addirittura assente di virus nel sangue e IgM assenti, ha maggiori probabilità di superare l’ infezione contratta in utero senza danni permanenti precoci o tardivi.

Ho fatto l’accertamento prenatale con esito negativo: posso essere sicura che il bambino nascerà non infetto?

Sì, al 90%. Esiste infatti la possibilità, stimata intorno al 10%, che l’infezione possa trasmettersi al feto dopo l’accertamento prenatale. Per questo motivo è importante che un risultato negativo all’accertamento prenatale venga sempre verificato su campioni di sangue e urine prelevati al neonato alla nascita o nelle prime due settimane di vita.

Dal momento che, una volta accertata l’infezione congenita del feto, non possiamo fare niente per curarla durante la gravidanza e non possiamo neanche prevedere con certezza quali conseguenze questa infezione avrà sul bambino, perchè allora fare la diagnosi prenatale, una volta confermata l’infezione primaria materna?

Anche questa è una domanda a cui non è facile rispondere. Nella pratica noi proponiamo l’accertamento prenatale, ma la decisione finale è (ovviamente) sempre lasciata ai futuri genitori. A nostro modo di vedere, è, però, sempre importante conoscere al meglio lo stato di salute del nascituro. Nel caso in cui l’accertamento sia negativo, i futuri genitori possono tornare a vivere senza troppe ansie la loro attesa, almeno per quanto riguarda l’infezione da CMV. Nel caso sia positivo, l’accertamento prenatale dà alla coppia, informata correttamente sui rischi dell’infezione congenita, la possibilità di decidere consapevolmente se continuare o meno la gravidanza, e, in caso di prosecuzione, di seguire al meglio il nascituro, che, ricordiamo, nella grande maggioranza dei casi, verrà alla luce e crescerà sano e normale, malgrado l’ infezione congenita da CMV.

Inoltre, è vero che per ora non sono disponibili misure per la cura e la prevenzione da attuare “in utero”, ma grazie agli sforzi della ricerca in questo campo, queste potrebbero rendersi disponibili in un prossimo futuro.

Riassumendo: 4 regole d’oro per impedire che CMV turbi la serenità dell’ attesa…

  1. Accertare lo stato immunitario (presenza di IgG specifiche) nei confronti di CMV PRIMA della gravidanza
  2. In caso di sieroPOSITIVITA'(=presenza di IgG specifiche): non sono necessari ulteriori controlli
  3. In caso di sieroNEGATIVITA'(=assenza di IgG specifiche): controllare con cadenza mensile IgM e IgG specifiche per CMV, per poter diagnosticare prontamente un’ infezione primaria in corso gravidanza (sieroconversione).
  4. In caso di positività per IgM:
    • non farsi prendere dall’ansia: il numero delle donne in gravidanza che contraggono l’infezione primaria da CMV è di gran lunga INFERIORE a quello delle gestanti che risultano positive per IgM anti-CMV in un test di screening;
    • rivolgersi ad un centro specializzato.
(Fonte: Servizio di Virologia dell’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia www.sanmatteo.org)

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